患者の皆様をご紹介いただくときは

FAX連絡票をFAXにて地域医療連携室にお送り下さい。

　
カルテを事前に準備して、患者の皆様の来院をお待ち申し上げます。

※紹介患者の皆様の外来受付時間は午前8時30分から午前11時までとなっております。
※患者の皆様の受付窓口での待ち時間の短縮のため、FAXによる診療の申し込みをご利用ください。

診療情報提供書について

１　本診療情報提供書は1部4枚綴(複写)となっています。1部ずつ切り離してからご記入下さい。
　　　 1枚目・・・「FAX連絡票」　　 本票を送付いただければ、事前に患者様のカルテを作成いたします。
　　　 2枚目・・・「患者様持参用」　患者さんがご来院の際にご持参下さい。緊急の場合は、本票をFAXして下さい。
　　　 3枚目・・・「紹介元保存用」　来院の保存用としてご利用下さい。
　　　 4枚目・・・「交通案内」　　　来院される患者様またはご家族にお渡し下さい。
２　本診療情報提供書は、地域医療連携室にてご用意しておりますので、お気軽にご請求下さい。

お願い

・産婦人科に関しては、初診時間予約をさせていただいてますので、FAXが届いた時点で折返しご連絡させていただきます。
・内科(血液)の申し込み時は血液データの添付または、初診時ご持参をお願いいたします。